I – Préambule :
Vers un mode unique de soins sans consentement
La pratique des soins sans consentement par le milieu psychiatrique a bien montré les inconvénients liés aux différents modes de placement : création d’une sélection des patients hospitalisés sous contrainte, mesures de main levée différenciées et parfois complexes ou peu opérantes, problème liés à la mise en sécurité des locaux et du personnel. La commission STROHL, puis différents rapports nationaux ont insisté sur la nécessité d’un mode d’hospitalisation unique remplaçant l’hospitalisation à la demande d’un tiers et l’hospitalisation d’office. Cette dualité de l’hospitalisation française sous contrainte est unique en Europe. En fonction du déni des troubles, du moment de décompensation psychiatrique, de la compliance aux soins et de la trajectoire personnelle du patient, les mesures d’HO et d’HDT peuvent se substituer où se succéder, sans base psychopathologiques tangibles mais à la faveur du moment.
L’exclusion de la référence au trouble public permettrait de focaliser les soins sans consentement sur la réalité des troubles mentaux invalidants. Ce mode unique de soins sans consentement doit pouvoir se dérouler aussi bien en milieu hospitalier que dans le cadre de soins ambulatoires. Cette possibilité se substituerait notamment à la répétition de nombre de sorties d’essai prolongées dans le temps de personnes en HDT.
Placés en soins sans consentement, les patients se trouvent de facto, quel que soit leur degré d’aliénation personnelle, confrontés à une privation de liberté plus ou moins importante pour un temps déterminé. Il s’agit de reconnaître la spécificité de cette prise en charge médicale pour une minorité de patients qui, bien que présentant des troubles mentaux, relèvent par ailleurs comme citoyen du bénéfice du droit aux garanties des libertés.
Une période d’évaluation médicale permettrait de juger sereinement de la nécessité de la mesure de soins sans consentement, en limitant les hospitalisations sous contraintes de très courtes durées qui sont nombreuses actuellement avec les conséquences de stigmatisation et d’exclusion qui en découlent encore trop souvent.
Cette période d’évaluation et d’observation de soins hospitaliers sans consentement doit être entourée d’un cadre réglementaire et juridique strict. Une durée d’évaluation de 72 h maximum peut être retenue pendant laquelle le classique certificat médical des 24 h, rédigé par un médecin de l’établissement et susceptible de prononcer la sortie immédiate, doit être maintenu.
Il apparaît impératif que ces mesures de restriction et d’accompagnement soient prononcées par l’autorité judiciaire représenté par le juge des libertés au demeurant antérieurement prévu par l’article 32.11-12 du CSP
Pendant les soins sans consentement qui pourront être prononcés à un moment quelconque de ces 72H, le certificat de quinzaine puis des certificats mensuels seraient conservés. En cas de non respect des soins sans consentement en cure ambulatoire, une réévaluation par un retour au stade d’hospitalisation des 72H devrait se dérouler.
Ainsi, les soins sans consentement psychiatriques hospitaliers ou ambulatoires doivent être conçus avec une double voie d’entrée mais constamment actionnés par l’autorité judiciaire, en l’occurrence le juge des libertés. Tout soin sans consentement privant une personne, temporairement, de ses droits aux libertés, relèverait d’une décision du juge sur demande au civil par des tiers et au pénal par les autorités qui déférent leurs décisions au Parquet. Devant n’importe quel acte délictueux, y compris la grivèlerie et une garde à vue, un Substitut du Parquet local est immédiatement informé et doit valider les démarches opérées par les autorités policières ou la Gendarmerie.
Une double voie d’entrée
– Une admission aux soins sans consentement par la voie civile relèverait d’une décision du juge après émission d’un certificat médical justifiant de la nécessité de soins sans consentement et de la mise en place de l’observation de 72 h, s’accompagnant de la demande d’un tiers agissant dans l’intérêt général et d’un certificat de confirmation de 24H ou de 72H rédigé par le praticien hospitalier pendant la période d’observation.
Le tiers pourrait être un membre de la famille, un élu local, un représentant de la police ou de la Gendarmerie, un travailleur social … La validation par le juge des libertés des soins sans consentement devrait s’opérer dans la semaine mais l’action judiciaire ne saurait entraver l’accès aux soins des patients redevables. Le rôle de l’instance judiciaire n’est pas de décider de la nature et de la qualité des soins à prodiguer mais de mettre en place les garanties légales de ces soins sans consentement.
– La voie judiciaire est enclenchée par le Parquet pour une personne ayant réalisé des actes délictueux, criminels ou constituant une menace ou dans des actions de troubles délictueux à l’ordre public. Une expertise psychiatrique d’urgence permettant de reconnaître l’existence de troubles mentaux amenant à une nécessité de soins spécialisés immédiats pourrait amener la mise en application des soins sans consentement par décision du juge et rejoindre le corps de l’unique mode de soins sans consentement psychiatrique.
Plus fondamentalement, il convient de dissocier comme dans le reste de l’Europe les mesures visant à prendre soin des malades mentaux des mesures de défense sociale, de sûreté pour la protection de la société et la prévention des récidives. Si des deux côtés la psychiatrie est pleinement concernée, il s’agit de registres différents et l’existence actuelle de l’hospitalisation d’office associée au concept trouble à l’ordre public renforcent cette confusion.
Les garanties et recours concernent à la fois les patients et les professionnels de la psychiatrie. Pour le patient, le juge de libertés deviendrait réellement le garant et le recours d’un patient relevant de soins sans consentement. De leur côté, les praticiens en psychiatrie et les soignants doivent continuer à relever dans leur exercice professionnel du droit administratif et du Tribunal administratif. Les ordres professionnels constituent aussi un recours nécessaire.
Le rôle de recours et d’évaluation de la CDHP ne saurait non plus être négligé et doit être étendu. Il apparaît important que, pour des soins sans consentement en cure ambulatoire prolongés dans le temps, des réévaluations régulières soient effectuées avec l’institution, avec, au bout d’une période à définir d’une année ou deux, un avis par expertise indépendante.
Concernant l’évocation d’un fichier national des patients dangereux ne peut se concevoir que dans le cadre des mesures de défense sociale, de sûreté en ne sous-estimant pas le risque de croisement des fichiers informatiques et ne saurait en rien concerner des personnes ayant présenté une ou plusieurs fois dans leur existence, des moments de décompensation psychiatrique sans adhésion aux soins proposés. L’évocation aussi des armes à feu, de leur utilisation ou non utilisation par les patients, des incidences sur la dangerosité, mériteraient une approche plus globale où l’acquisition d’une arme à feu devrait être obligatoirement précédée d’une expertise médicale, l’exemple d’autres pays industrialisés et démocratiques amenant à cette précaution élémentaire.
Il s’agit globalement de concilier pour des patients pouvant éventuellement être dangereux pour eux-mêmes ou pour autrui l’accès aux soins dont ils relèvent mais auquel ils ne peuvent consentir, et leur inaliénable droit aux libertés et de citoyen.
II – LES PRINCIPES
• Le principe d’un texte de loi sanitaire, destiné à traiter de la prise en charge des personnes souffrant de troubles psychiatriques, ne peut, en aucun cas, être récusé.
• La révision de la loi actuellement en vigueur ne peut constituer un simple toilettage d’opportunité, comme l’avait été la loi du 27 juin 1990, au regard de la loi du 30juin 1938. Si cette loi a promulgué un ensemble de droits pour le patient, et renforcé les procédures de contrôle, elle conserve l’architecture et la finalité de la loi ancienne, comme si aucun progrès n’avait été réalisé en matière de médecine des aliénés depuis Esquirol.
• L’environnement législatif européen considère l’hospitalisation sans le consentement du sujet comme une privation de liberté, au même titre que la détention, et préconise le recours au magistrat, non seulement pour le recours et le contrôle, mais aussi pour l’initiation du processus de prise en charge.
• La dénomination « Fléaux Sociaux » qui préside au troisième livre du code de la santé, et qui inclut les maladies mentales, mérite une acception au caractère moins stigmatisant. En aucun cas, la maladie mentale ne peut rester soumise à une catégorie aussi ségrégative, en contradiction totale avec les efforts accomplis depuis 60 ans pour améliorer la perception des malades et des lieux de soins
• La loi du 4 mars 2002 traite, entre autres chapitres, des droits fondamentaux des personnes s’adressant au système de santé, et affirme solennellement la primauté du consentement aux soins, et l’obligation pour les professionnels de santé d’en respecter le principe en toute circonstance, hors l’urgence et les situations prévues par la loi.
Il convient d’associer à son corpus les différentes situations pathologiques qui abolissent, perturbent ou interdisent l’expression d’un consentement éclairé aux soins ou aux mesures thérapeutiques nécessités par l’état de santé du sujet concerné : il en est ainsi de la maladie mentale, mais aussi des situations sanitaires critiques nécessitant isolement ou confinement…
L’exception au consentement exigé par la loi devient ainsi la porte d’entrée des soins sans consentement destinés aux patients atteints de troubles mentaux, le maintien d’un texte spécifique n’apparaît plus adapté aux modalités de prise en charge sanitaire des malades dans le contexte contemporain, national comme européen.
Le principe d’une loi non-spécifique, puisque incluse dans l’ensemble élargi de la loi du 4 mars 2002, et dont la mise en œuvre relève de l’autorité judiciaire, ne contrevient pas à l’exercice de droits pour le patient, ni aux impératifs d’obligation de soins.
III – Commentaires et étapes du processus :
• D’une part, la privation de liberté ne peut se voir appréciée en opportunité que par le magistrat, qui doit pouvoir évaluer la situation qui lui est soumise au vu de documents circonstanciés (demande écrite et certificat médical).
• D’autre part, la notion de « trouble grave de l’ordre public » ne connaît pas de définition juridique consistante ; alors qu’il en est tout autrement des dispositions du code pénal, qui ne sont pas susceptibles d’interprétation.
• L’ancienne disposition du « placement d’office » de 1838, devenue « hospitalisation d’office », devient caduque, et s’efface au profit de la procédure d’expertise d’évaluation, réalisée dans les formes de l’actuelle réquisition, à la demande du procureur de la République, devant le constat d’un acte pénalement qualifiable accompagnant des troubles mentaux.
• Le praticien commis retient l’existence de troubles mentaux nécessitant des soins immédiats, assortis ou non d’une hospitalisation, et il en réfère au juge des libertés qui prononce alors une mesure d’observation de 72h au sein d’une structure médicale habilitée, ainsi qu’au procureur de la République qui détermine l’opportunité de poursuivre au vu d’une qualification pénale.
• Le psychiatre hospitalier établit alors un certificat à l’intention du juge des libertés, confirmant ou infirmant la nécessité d’une prise en charge, et ses éventuelles modalités.
• Dans le cas où les mesures thérapeutiques sont préconisées, et dans le cas où la transgression constatée reste passible de poursuite, le magistrat indique les conditions auxquelles devra rester soumise la personne concernée (visites, communications, résidence, déplacements…)
• Dans le cas où les soins n’apparaissent pas indiqués, le sujet répond à la convocation du procureur pour la suite à apporter sur le plan pénal.
• La comparution immédiate de sujets manifestement malades devrait ainsi pouvoir être évitée, avec le corollaire de leur incarcération systématique.
• L’éventuelle information judiciaire suppose la réalisation d’expertises qui peuvent également, devant le constat de troubles avérés préconiser l’hospitalisation.
• La notion de « tiers agissant dans l’intérêt du sujet » doit se comprendre dans une acception suffisamment étendue pour viser à l’efficacité réelle de ces demandes de soins psychiatriques sans consentement : Si les familles, représentants légaux, y compris les curateurs, restent concernés au premier chef, l’action du service social peut être recherchée, ainsi que celle des personnes assurant, pour la personne concernée, une fonction de protection ou d’encadrement : il peut en être ainsi des responsables de foyers, de centres d’hébergement, de structures médico-sociales, d’établissements hospitaliers ou scolaires.
• De même, puisque l’ancienne « hospitalisation d’office » est caduque, il convient d’interroger le rôle du maire, agissant à « titre bienveillant » pour son administré.
• L’information de la personne de la procédure initiée doit être réalisée par le tiers s’il ne fait pas partie des proches, et en toute circonstance, par le médecin certificateur.
• Le juge des libertés est destinataire de la demande du tiers et du certificat médical, qui lui sont transmis, après vérification de forme (date, identités…), par le directeur de l’établissement de soins autorisé dans le ressort du tribunal
• Ces pièces sont accompagnées d’un premier certificat établi par un psychiatre exerçant dans un établissement de santé comportant une structure habilitée à recevoir des personnes ne consentant pas aux soins.
• Ces structures habilitées peuvent correspondre à des centres d’accueil et de crise, à des services d’urgences disposant de lits spécifiques, à des unités d’hospitalisations aménagées à cet effet ; elles doivent disposer de moyens médicaux et paramédicaux constants, de l’intervention d’un service social, et de locaux adaptés et sécurisés, à proximité d’un plateau technique pouvant assurer des soins somatiques.
• Le certificat initial du psychiatre indique, ou non la nécessité de prodiguer des soins sans le consentement de la personne, et l’oriente, en fonction de son appréciation clinique, soit vers le service d’hospitalisation temps plein, soit vers la structure d’observation, où la personne est admise, pour une durée n’excédant pas 72 heures, sous le mode de l’hospitalisation sans consentement.
• La préconisation de soins ambulatoires sans consentement ne peut se concevoir qu’à l’issue :
– soit d’une période d’observation, jusqu’à 72 heures, permettant d’évaluer, non seulement la pathologie du sujet, mais aussi la qualité de son environnement familial et/ou social
– soit d’une hospitalisation dans un service de psychiatrie à la suite d’une séquence d’hospitalisation à temps plein.
• L’indication en est établie par le psychiatre prenant en charge la personne dans l’unité où elle séjourne, les modalités en sont explicitées et détaillées, et lui sont dûment notifiées. Elles font l’objet d’un certificat destiné au juge des libertés, transmis et visé par le directeur de l’établissement d’accueil.
• Une première période de deux semaines implique la rédaction d’un nouveau certificat, précisant l’évolution de l’état de santé du patient, et si le consentement aux soins n’est pas obtenu, il indique la prorogation des soins sans consentement et leur modalité. Ce certificat est rédigé par le psychiatre en charge du suivi du patient, et transmis au magistrat par le directeur de l’établissement de rattachement du lieu de soin où exerce le praticien. Il porte sur période de six semaines, la situation pouvant se voir réévaluée à tout moment, jusqu’à une nouvelle échéance de six semaines, étant entendu que ces périodes permettent de compter jusqu’à vingt semaines de soins ambulatoires sans consentement.
• Passé ce délai, le patient, ou son représentant légal, ou la personne de confiance sont fondés à solliciter l’avis de la CDHP qui statue, dans un délai de six semaines, sur l’opportunité de la poursuite de cette modalité de prise en charge.
• Les voies de recours et de contrôle déjà en place, et éprouvées, conservent leur pertinence.
• Le dispositif de soins ambulatoires sous contrainte n’exclut pas les possibilités existant en matière de sortie d’essai de l’hospitalisation temps plein ; celles-ci peuvent néanmoins se voir transformées, si la sortie d’essai est amenée à se prolonger au-delà de six semaines, en soins ambulatoires sans consentement.
IV – Architecture simplifiée de soins sans consentement
SOUS L’EGIDE DU JUGE DES LIBERTES
